（一）研究目的

1、从老年人慢性病护理视角审视社区医养结合养老服务体系的现状，为社区医养结合服务的完善提供一个新的思路。

2、从供需匹配的视角审视社区医养结合型慢性疾病护理养老服务模式的现状，帮助社区利用各方资源的最大化。

3、以现代健康概念和新的医学模式以及中医治未病（预防）为指导，通过采用现代医学和现代管理学的理论、技术、方法和手段，对个体或群体整体健康状况及其影响健康的危险因素进行系统化管理。以改善个人和人群健康状态以达到最大健康效益，尽可能的解除老人的顾虑。

4、将国外慢性病护理“桥梁模型”与中国国情相结合帮助实现慢性病患者医院、社区、家庭的无缝对接。降低患者再入院率和减轻患者家庭护理人员的压力。

5、将原本行政管理、商业领域的协同创新理论，嵌入到社区医养结合服务供给端的分析，拓宽协同创新理论在现有养老服务体系的应用。

6、通过采用问卷调查法和文献研究法、SWOT分析法等方法，整合分析老年人在当今养老模式背景下的真实需求以及社区目前养老服务体系所面临的问题，为政府出台和实施医养结合方案提供参考，缓解我国慢性病防控工作面临的巨大压力。

7、通过完善社区医养结合养老方式，引进健康管理师、营养师、康复医生等专业人才，促进就业，减缓当下严峻就业形势。

8、帮助学生提高学以致用的能力，将学习与理论相结合。通过调查研究分析了解当今社会现状和自己发现自己不足，培养本专业素养，为学生的就业及未来发展提供坚实基础。。

9、以设计家庭、医院、社区三位一体的医养结合养老新模式为研究对象，探求老年人健康养老方面存在的问题，发现老年人对于健康养老的新需求，调试老年人在心理、生理、社会方面的适应性，实现健康促进和健康维护的目标。并为老年人慢性病护理实行医院-社区-家庭的延续性服务提出合理化建议及发展策略。

（二）研究内容

本课题的主要研究逻辑和研究内容见图 1：

图1本课题的主要研究逻辑和研究内容

1．社区慢性病护理服务供需匹配现状研究

结合文献研究、问卷调查，国内社区卫生服务机构老年慢性病护理供需现状，居民营养与慢性病状况是反映国家经济社会发展、卫生保健水平和人口健康素质的重要指标。2015-2019年，国家卫生健康委组织中国疾病预防控制中心、国家癌症中心、国家心血管病中心开展了新一轮的中国居民慢性病与营养监测，覆盖全国31个省（区、市）近6亿人口，现场调查人数超过60万，具有国家和省级代表性，根据监测结果编写形成《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》^[1]。报告结果显示：①2019年，我国居民因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病等四类重大慢性病导致的过早死亡率为16.5%。②我国慢性病患者基数仍将不断扩大。同时因慢性病死亡的比例也会持续增加，2019年我国因慢性病导致的死亡占总死亡88.5%，其中心脑血管病、癌症、慢性呼吸系统疾病死亡比例为80.7%。③居民超重肥胖问题不断凸显，慢性病患病/发病仍呈上升趋势。④高血压、糖尿病、高胆固醇血症、慢性阻塞性肺疾病患病率和癌症发病率与2015年相比有所上升。详细了解了老年人对慢性病服务的有效需求和社区医养结合养老服务中的供需匹配存在的矛盾。从需求角度，我国老年人慢性病患者对于社区医养结合的慢性病护理有强烈需求。近年来我国老年人慢性病患者基数仍将扩大，慢病防控工作仍面临巨大挑战。而慢性病因病程长、病因复杂、并发症多等问题具有高致残率、高病死率、高经济负荷等特点，而老人自身由于身体机能的衰退、记忆力的下降、行动不便等，无法得到科学合理的护理服务。从供给角度，随着我国社会不断发展，国家政策的陆续出台，养老服务供给端丰富，通过多元主体协同创新机制进行资源整合可以实现资源利用最大化。但我国社区医疗服务资源相对处于初级阶段，养老服务水平参差不齐，尤其医养结合涉及到多元主体和利益方的协调与合作，难免造成“多头管理”或“无人负责”的复杂局面，造成社区医养结合服务没有针对性、不合理等效率低下问题。因此如何更有效的解决老年人慢性病护理和养老服务的双重需求问题已迫在眉睫。

基于此运用现代互联网技术获取社区慢性病服务供需匹配所反映的数据和文本，初步形成社区慢性病服务供需匹配现状的调查报告。

图2社区慢性病护理服务的供需关系网

2．基于现代健康概念--生理、心理、社会适应性针对社区老人认知调查研究

①在研究内容1的基础上，从存在的问题和困境切入，结合文献研究、专家咨询，深入了解患病原因及护理注意事项，基于黄启原等（2021）有关老年人社区养老服务需求及影响因素研究^[2]，在此基础上结合现代健康概念分别从生理、心理、社会适应性三个角度进行设计《健康信息收集调查问卷》；②通过社区实地走访，发放问卷系统全面的了解老人个人一般情况（性别、年龄等）、目前健康状况和疾病家族史、生活方式（膳食、身体活动、吸烟、 饮酒等）、体格检查（身高、体重、血压等）；③运用现代化工具对所采集数据进行统计分析，为后续开展完善慢性病护理养老服务提供有利依据。详细数据见附件1。

3．基于“桥梁模型”对医养结合多元供给主体系统创新开展持续性护理研究

比较不同人群问卷的反馈，进一步研究导致中老年人患有慢性病的影响因素是因为周边环境条件欠缺、政策落实不到位还是自身缺乏健康意识、生活起居习惯不良。从不同的角度分析，以便完善“家庭、社区、医院”三位一体养老模式，实现慢性病管理效率的最大化、个性化。

通过文献研究法大量浏览国内外医养康养结合模式成功案例，设计出一套具有可复制性、可传播性、科学性、智慧性“家庭、社区、医院”三位一体的慢性病护理服务。根据不同人群的需求，当地的条件进一步健全我国现有养老服务体系，最大化为慢性病患者提供健康、科学的养老服务，切实提升老年人的获得感和满意度。

图3多元主体协同创新机制

4．基于有效需求对社区进行慢性病护理服务模式研究

慢性病护理相关理论一直作为一个医疗领域而被研究，具体到社区服务的内容则由许多社工理论研究者提出相关理论。本课题以老年慢性病患者为中心的设计学视角试图再服务模式设计的路径下将社区慢性病护理服务模式系统地建构出来，结合慢性病护理地相关医学理论与服务设计相关理论，将研究范围锁定在社区内展开研究。

图4社区慢性病护理服务模式

5．基于老年人慢性病护理视角的社区医养结合养老服务体系设计

①通过文本分析和比较发达国家医疗和养老资源整合供给相关政策方面对慢性病护理演进路径，系统总结经验教训，为后续我国相关政策制定提供可靠的依据与借鉴意义。

②通过建立在慢性病的两个特点上设计从“健康状态—发病前—疾病期—预后”完整的护理链。

③慢性病的危险因素中，大部分属于可改变因素。如饮食习惯、生活习性等。2022年4月26日中国营养学会发布的《中国居民膳食指南2022》^[3]指出合理膳食能解决78%的慢性病相关问题。基于此在社区慢性病护理过程中，健康管理师与营养师对饮食的介入尤为重要。

基于以上通过引入中医“治未病”等健康管理理念和西医“早发现、早治疗”等健康管理理念，采用中西医结合方式进行干预，从而达到有效整合三级预防效果。（第一级预防是病因预防，即让人们不得病，不受到伤害。第二级预防是筛查、检查：早发现、早诊断、早治疗。第三级预防是生病了要积极治疗，促进康复。）

因此根据疾病发展不同阶段设计出干预方案如下：

图5疾病发展不同阶段干预方案

a．健康状态：通过健康保险、长期护理等方式完善健康和福利；通过健康指导、饮食调整等方式减少健康危险因素。

b．发病前：定期上门为老人进行中医望闻问切四诊法和西医理化检查，预防疾病和诊断。将收集的健康数据形成可实时更新的健康管理档案，为后续的健康管理步骤供应有效的数据支撑，实现终端平台及其配套设施、管理团队、居家老人及其家属的全方位联结。

c．疾病期：增加临床效用效率、中医调理等方式避免可预防的疾病相关并发症的发病、消除或减少无效或不必要的医疗服务，减轻老人负担。

d．预后：对疾病结果作出度量并提供持续的评估和改进。

④最终在得到用户以及社区方面地相关触点和痛点之后将根据这些实际上的依据得出相应的设计机会，为服务设计做支撑。建构以社区为范围的老年人慢性病护理服务模式。先探讨服务模式的模块，再把大致的流程做概念设计，让老年人能够在社区养老的近距离生活圈中得到慢性病护理的相关服务。

（三）国、内外研究现状和发展动态

1．国外研究现状和发展动态

美国为商业保险型养老模式，采用以老年人医养全包照顾模式（Program of All-Inclusive Care for the Elderly，PACE）为主流的社区养老模式；英国为全民税收融资体制养老模式，采用以“社区照料”为主的整合照护养老模式^[4，5]；日本为全民保障转型养老模式，采用以长期照护制度为依托的居家介护和设施介护^[6，7，8]；德国为长期照护保险制度模式，采用以“居家照护”和“机构照护”为主的养老模式^[9，10]。4种典型的医养结合服务模式基本情况见表1。

表 1美国、英国、日本、德国医养结合养老服务模式的种类以及特点

美国、英国、日本和德国在医养结合发展历程中逐渐建章立制，完善相关的法律，确保具体行动的落实有法可依。英国作为高福利国家的代表，国民健康服务体系实行全民免费医疗体制，实现“人人享有初级卫生保健服务”。

表 2美国、英国、日本、德国医养结合养老服务模式相关法律法规的完善

英国以“社区照料”为主的“整合照料”模式，充分体现了对医疗资源整合利用的高度重视；双向转诊制度的建立和社区卫生服务机构作用的强化，均极大程度地减少了患者去专科医生和医院就诊的次数，较好地满足了老年人的广泛需求。日本构建的以居家养老为基础、以机构养老为补充的养老体系以及对于护理人员分层次、分类别的大力培养，都成为了老年人能够享受到功能齐全、人性化、高质量的医疗养护综合服务的必要条件。德国政府将财政资金与养老保险金进行有机结合，以居家养老和机构养老为主要服务模式^{[11，12，13]}。各国医养结合养老服务运营模式比较见表3。

表 3美国、英国、日本、德国医养结合养老服务运营模式的比较

2．各国医养结合养老服务模式的共性:

1．各国对老年人群根据不同的情况进行不同层次的划分，采取针对性的养老服务模式，开展个性化的服务项目。

2．各国在医养结合发展历程中建章立制，完善相关法律法规，确保具体行动的落实有法可依。

3．各国都根据特定的国情以及社会现状制定了符合本国国情的对国家发展起积极促进作用的养老服务模式。

4．各国为了提高养老服务的管理水平和服务质量，政府发挥主导作用加强了对居家养老的监督和评估。

5．各国整合制度资源，医养结合养老服务模式作为一项系统工程，对资金和服务等资源的依赖性很强，为维持养老服务持续高效运行，从制度层面提供了稳定的资金保障和服务供给。

3．国内研究现状和发展动态

由于我国相对西方发达国家的发展起点晚，在养老方面的问题上也是近几年才得到关注，国内对传统养老模式的研究较多，但对以慢性病为视角的创新型的医养结合养老服务还在摸索探索阶段21世纪初，自郭东等引入“医养结合、持续照顾”的理念后，医养结合养老模式的研究逐渐深入，兼具理论与实践、定性与定量分析，正处于探索性阶段。刘清发等将嵌入理论引入医养结合养老模式的分析中^[14]，将其划分为科层组织模式、医养结合契约模式、医养结合网络模式。之后，杨嘉莹运用此理论对社区中的医养结合实践进行解读，认为社区层面的医养结合实践具有结构嵌入性。基于公共产品理论，王成利对政府角色和责任进行探讨，论述政府在医养结合中的主导者角色^[15]。基于博弈理论，易婧构建了政府、医养机构和企业三方博弈模型，分析了西部地区医养服务参与主体的策略选择^[16]。已有研究更强调从实践中提炼医养结合养老模式与实现路径，且视角多元^[17]。从医养服务载体融合方式的角度对模式进行分类，可将其划分为养老机构内开设医疗机构、医疗机构内开设养老机构、养老机构与医疗机构合作三种模式^[18]或内置型、联动型和辐射型^[19]，在此基础上可提炼出医养结合的三种运行机制：“整合照料”机制、“联合运行”机制与支撑辐射机制^[20]。从医疗与养老资源融合角度，陈成文等强 调“医”“护”“养”三者的策略性协同，为患病老年人提供综合性养老服务^[21]。从医养服务供给主体的角色与关系角度，已有研究指出应充分发挥政府、企事业单位、非营利组织各主体的积极性，积极推进PPP 模式下医养结合养老服务的有效供给^[22]。

楚蓓（2018）提出，多元主体协同下“医养结合”养老模式的创新构想，并从制度建设、监督机制和协同机制三方面构建起实施路径。^[23]

此外，政府作为养老体系制度的建设者，引导地方政府、引导市场协同构建养老服务体系。我国于2000年开始踏入老龄化社会，为推动养老改革进程，政府当即开始推行政策并不断改革创新养老新政策。2011年政府为了能在养老服务业上有更大的突破进展，在社会养老服务体系建设规划中加入了医护型、养护型养老服务。

国家层面从2013年开始推进医养结合服务体系建设，国务院颁布《关于加快发展养老服务的若干意见》中明确提出要推动医养融合发展。2016年，国家卫生计生委办公厅、民政部办公厅确定了两批国家级医养结合试点单位。2019年，国家卫健委、民政部等部门联合颁布《关于深入推进医养结合发展的若干意见》中明确指出，要深入推进医养结合发展，进一步完善养老服务体系；《健康中国行动（2019—2030年）》确定90个市区医养结合试点，开展长期护理保险试点。近年来，国家继续深入开展了大量关于医养结合的探索，并将其纳入《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》、《“十四五”发展规划：实施积极应对人口老龄化国家战略》、《“健康中国2030”规划纲要》、《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》等相关战略规划。党的十九届五中全会提出“构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系”的发展目标。

4．研究现状述评

从国内外研究现状来看，养老服务领域以“医疗”和“养护”为核心的整合已经成为重要趋势，医养结合模式值得深入研究推广。我国养老服务存在如下主要问题 ：

①养老资金投入不足：我国传统价值观念是养儿防老，目前我国的养老模式主要以家庭养老为主。随着我国在经济尚不发达时即已进入老龄化社会及计划生育政策实施后形成 421家庭模式造成的日趋严峻的养老形势，政府投入已经不能满足养老需求，而家庭养老资源严重不足。

②地区发展不均衡：地区经济发展的不平衡和观念差异，导致传统养老观念和地区养老发展水平不均衡，政府投资的养老机构在政策和资金基本到位而民 间养老机构运作困难及社区投入不足导致了社区养老的地域差异大，运作困难，服务不完善。

③服务队伍水平低：目前在养老服务机构的从业者大多数是家政服务人员，有医学背景的专科学历以上的从业者很少，而实际工作中缺乏老年专业知识，工作经验较少，机构管理不到位，而且由于社会的偏见，服务人员流失严重，高层次的人才更是难以吸引，导致养老队伍数量严重不足，质量难以保证。

④服务内容种类单一：我国的社会养老服务体系主要由居家、社区和机构养老3个部分组成以满足基本生活需求为主，在个体照料、健康护理、精神慰藉、保健康复层面与美国、德国、日本相比还有很大的差距。

而有关慢性病护理相关理论一直作为一个医疗领域而被研究，具体到社区服务的内容则由许多社工理论研究者提出相关理论，缺乏整合性与协同创新。

对我国的借鉴和启示：

1. 强化政策导向完善社区养老体系。

2. 强化资金统筹建立多元合作关系。

3. 强化健康教育树立预防为主观念。

4. 强化护理服务照顾内容多样化。

（四）创新点与项目特色

1．研究视角新颖，符合当代老龄化大背景

本研究从慢性病视角出发，探究我国社区医养结合养老服务体系，随着老龄化速度的加快,仅仅依靠家庭、医疗机构不足以满足社区老年人慢性病患者的护理需求,以患者需求为导向，提供社区供给端的协同创新机制。从“社区慢性病护理服务供需匹配现状-现代老年人健康概念认知-桥梁模型持续性护理-有效需求的护理模式-慢性病视角的医养结合服务体系设计”五个维度出发进行研究。

2．研究项目契合现实需求

目前我国社区养老服务机构的产业化水平较低，慢性病在社区发生率高，呈共病模式的特点严重危害了社区老年人身心健康，同时由于慢性病需要长期治疗，反复多次进入医院获取医疗卫生资源、健康服务需求等特点，给社区老年患者生活带来了不便，给国家和社会带来了严重的经济和医疗卫生资源负担，慢性病所带来的经济负担和健康危害已经不容小觑。

3．国家指导方针支持

党的十九大报告指出，要推动“医养结合”促进全民健康发展，并充分利用社会资源，减轻年轻人养老负担，解决老年人养老所需面临的各种问题，让老年人在养老减轻病痛折磨，健康养老，快乐养老。《“十四五”发展规划：实施积极应对人口老龄化国家战略》^[24]中指出，要完善养老服务体系推动养老事业和养老产业协同发展，健全基本养老服务体系，大力发展普惠型养老服务，支持家庭承担养老功能，构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系。

4．项目团队资源优势

团队成员具有与该课题相关理论基础，本项目团队成员大多数为公共管理学院学生，我院在社区服务中心已挂牌成立“山东工商学院公益慈善学院行为学习园地”，为课题提供实践支持。本研究团队在指导老师的带领下，与地方政府、相关养老社会组织均有联系和互动，可以获得丰富的一线资料。

5．社区慢性病护理与志愿者服务

社区慢性病护理服务的基础主要是社区公共场所，一些志愿者可以提供免费的志愿服务，将社会工作方式引入社区，让老年人主要依靠社区服务和居民的互助，尽量利用本社区的各种资源，享受类似社区养老机构提供的服务待遇。志愿者服务行为必须在法律规定的框架之下进行，才能逐步得到社区人民的认可。我院的学生已与社区建立相关联系，旨在为大学生提供实践园地，为社区输送资源。

(五)技术路线、拟解决的问题及预期成果

1．技术路线图

图6本课题的技术路线图

2．拟解决的关键问题

（1）进一步提高对社区老年人医养结合养老服务有效需求的研究。我国老龄化程度的不断加深，老年人患慢性病的比例增大与生活自理能力下降问题日益严重，在主观和客观需求相结合基础上，进一步识别出社区老年人对医养结合服务的有效需求，有针对性地整合“医”和“养”的养老资源，不断适应老年人养老需求是本课题需突破的重点难点之一。

（2）进一步提高对社区医养结合多元主体的协同创新机制研究。医养结合养老服务供给主体多元，层次复杂，从政府部门层次有卫生、民政、人社、发改委等，从机构层次有医院、养老院、社区、家庭等，从个体层次看有医务人员、护理人员、老人的亲属子女等，不同层次的不同主体代表了不同的利益单元和出发点；同一层次内部、跨层次的主体间均有协同互动的可能，这种协同互动具有不同的特点、方式和内容，因此，社区医养结合多元主体协同创新机制的研究具有复杂性和动态性，也是本课题需突破的第二个重点难点。

（3）进一步提高对完善薪酬体系和有效激励机制以吸引专业人才从事社区医养结合养老服务工作的研究。社区医养结合养老服务机构，由于缺乏完善的薪酬体系和有效激励机制，临床医护大多不愿到医养结合机构工作，老年康复和护理专业人才紧缺。并且护理人员普遍存在年龄大、文化程度低、系统专业培训不够等问题，人员总量不足、招人难和留人难的问题突出。如何完善薪酬体系和有效激励机制，吸引更多的专业人才从事社区医养结合养老服务工作是本课题需突破的第三个重点难点。

3．预期成果

  对于本课题，我们将有以下预期成果：

（1）撰写有关于老年人慢性病护理的有效需求分析，社区老年人有效需求的分析，社区老年人能力评估的研究分析，社区医养结合多元主体协同创新的研究分析，社区医养结合养老服务的政策设计建议的报告。

（2）针对社区医养结合的现状提出合理解决方案，并向有关部门提出建议。

（3）撰写出以本课题为基础的社区医养结合体系的系列论文1-2篇以及社区医养结合养老服务体系的现状分析报告参加比赛。

（六）项目研究进度安排